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        1. 做無創機械通氣,如何讓患者更舒適?

          2019-05-07 17:24 來源:丁香園 作者:連亨寧
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          無創通氣肯定是不舒適的。對于初次無創通氣的患者來說,感覺就像下圖這樣,頭伸出車窗外,短時間可以忍受,時間一長就可能熬不住了。因此依從性差是我們必須要面對的。在準備實施無創通氣之前,就要想到患者可能拒絕配合使用的問題。

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          提高無創通氣的舒適度——或者說叫降低無創通氣的「不舒適度」,就能夠明顯提升患者的依從性。我們知道了哪些因素會增加患者的「不舒適度」,就能找到相應的辦法。

          一、 患者因素

          醫務人員需要根據患者的病情,評估其依從性。比如下面這個病例:

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          「間斷要去掉面罩」,這就是依從性差。什么原因呢?再看看血氣分析:

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          這是一個不明原因代謝性酸中毒、低氧血癥、乳酸升高的患者,可能存在循環障礙。這樣的患者,相對于提高其對無創通氣的依從性,更重要的是抓緊時間明確病因,做好氣管插管準備。無創呼吸機能做的除了高濃度給氧,不能給患者帶來太多別的益處。因此,壓力不需要給太高,以避免壓力高造成的不適。

          病情嚴重、喘得厲害的患者可能會排斥扣在臉上的面罩。但并不是說病情輕的患者依從性就很好。

          比如同樣是睡眠呼吸暫停綜合征,如果病情嚴重到影響了患者工作,這樣的患者是很愿意使用無創呼吸機的。例如現在很多打鼾嚴重的醫生都在使用無創呼吸機。但如果是一個不需要在辦公地點睡眠的患者,即便其鼾聲如雷,嚴重影響了家人睡眠,他也可能極度地排斥扣在臉上的那個面罩,從而拒絕使用無創呼吸機。

          在使用無創呼吸機之前,需要根據患者的病情、文化程度、工作性質預估其依從性,從而做到有的放矢。

          二、 錯誤地使用呼吸機。

          (1)參數設置錯誤

          任何呼吸機都沒有絕對正確的參數設置方案,但我們可以看到很多明顯錯誤的參數設置。錯誤的參數設置可能會導致患者嚴重的不適,不僅僅影響舒適性、降低依從性,甚至可能導致患者病情惡化。比如下面這個病例:

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          患者實際呼吸頻率只有 15 次(每分鐘),4 秒鐘一次吸氣;但左圖設置呼吸頻率為 20 次,3 秒鐘送氣一次,導致患者還在呼氣時呼吸機就送氣了。雖然患者沒有表現為拒絕使用呼吸機,也沒有表達出不舒適——過于虛弱無法表達,但出現了二氧化碳潴留加重,肺性腦病,無創通氣失敗。呼吸頻率下調后,波形恢復正常。病情隨之好轉。

          (2)漏氣過多

          現在的有創呼吸機幾乎都有無創通氣模式,但是在做無創通氣時,有創呼吸機的容錯性比無創呼吸機容錯性差,主要表現在漏氣上面。無創呼吸機允許相當多的漏氣,也能保證患者的正常使用,但是有創呼吸機做無創通氣,要盡可能的避免漏氣。否則就像下面這個病例:

          6.png

          漏氣使得波形完全異常,失去了正常的吸氣觸發和呼氣觸發。這時患者拒絕使用無創通氣也可以理解了。

          三、 過高的壓力

          有些醫生在評估患者是否需要購買無創呼吸機時,會給足壓力吹 2 小時,而且使用口鼻面罩以減少經口漏氣。2 小時后測量血氣分析,如果二氧化碳下降,告訴患者可以買這個呼吸機回家用。

          對于患者來說,堅持 2 小時還可以,但整夜整夜地使用呼吸機,就會感到特別困難。不少患者雖然使用無創呼吸機效果很好,但購買回家以后卻拒絕使用,就是因為在醫院時初始壓力醫生給設置得太高。

          在使用無創呼吸機時,尤其是針對初次使用呼吸機的患者,設置壓力一定要從最低壓力開始,逐漸上調,半小時左右上調到一個患者可以耐受的壓力水平。

          在最常用的 V60 無創呼吸機上,就有「壓力延遲上升時間」的設定,其原理就是在一定時間內緩慢地自動上調壓力,直到預設的吸氣壓力水平。如下圖所示:

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          紅色方框中的意思為:呼吸機吸氣壓由 15 cmH2O 開始,經過 15 分鐘,逐漸上升至設定的 26 cmH2O。這是使用模肺時的參數設置,實際中很少用到 26 cmH2O 的吸氣壓力設置。

          四、 不恰當的面罩

          常用的無創呼吸機面罩有兩種:

          • 一種是鼻罩,其特點是:相對舒適,漏氣少,但不能給太高的壓力,壓力高了會經口漏氣,高壓力前提下療效差。

          • 一種是口鼻面罩,其特點是:不舒適,漏氣多,但可以給較高的壓力,不怕經口漏氣,高壓力前提下療效好。

          如果患者不需要太高的壓力,必然是選擇鼻罩比口鼻面罩更好,不能所有的患者都使用口鼻面罩。目前很多家用呼吸機默認配送口鼻面罩,這是廠家出于療效的考慮。而大多數使用家用呼吸機的患者不需要太高的壓力,所以可以告訴廠家,把配送口鼻面罩更換為鼻罩。

          面罩扣得過緊,或清潔不到位也會影響舒適性。如下圖所示:

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          該患者使用鼻罩、無創通氣有效,但鼻罩壓迫皮膚的部位出現感染,膿點,導致患者疼痛。

          在無創通氣時,要適當的休息,保證夜間充分的使用即可。我的患者在條件允許時,每日三餐停用無創呼吸機,吃完飯,該做的霧化做了,休息兩個小時,再戴上面罩繼續使用呼吸機。

          五、 其他不確定因素

          有創通氣漏氣少,患者不配合可以加深鎮痛鎮靜,打掉自主呼吸,但無創通氣不敢隨意地鎮痛鎮靜。相對于有創通氣來說,無創通氣有太多的不確定因素。影響舒適性的因素多種多樣,沒有簡單、通用的提高依從性的方法。

          曾經發生過這么一起無創通氣相關不良事件:無創通氣效果很好,但側孔閥對著患者胸口一直吹,造成患者嚴重不適;患者就用膠布把呼氣閥堵住,造成二氧化碳潴留,肺性腦病。如下圖所示:

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          這個患者雖然使用無創通氣的依從性很好,但因為護理不到位影響了舒適性,并最終導致不良事件。

          最后做個總結

          對于無創通氣來說,多觀察、多總結、減少錯誤的發生,是降低患者不舒適性、提高依從性的必由之路。

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          編輯: 項飛騰

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