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        1. 在中國,感冒治療史就是一部藥物濫用史

          2018-10-16 11:27 來源:微信公眾號 - dingxiangwang 作者:楊洋
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          感冒,是我們最熟悉的一種疾病。

          成人每年發生 2~4 次,學齡前兒童可能會達到每年 6~8 次。

          以一個 1983 年出生的中國人為例, 35 歲的他,已經經歷了近 100 次感冒。

          這位「老司機」,可能會有治療感冒的豐富經歷:

          • 幼年時為了感冒快好輸過液;

          • 青春期時治感冒吃過不止一種抗生素;

          • 成年后,在零售藥房買過抗病毒口服液;

          • 又在今年這次肆虐大江南北的流感中,為了孩子加入搶購抗病毒藥奧司他韋的大軍;

          • 他的父母為他熬過一鍋姜湯治感冒,告訴他:「中西醫結合療效好」;

          • 愛人遞上一杯溫水和一盒電視廣告里的復方感冒藥,體貼地說:「不給感冒留機會」。

          「久病成醫」的他,常常是家里還有什么藥就用了什么藥。不是萬不得已,醫院是不會去的。

          「這么多種藥,還能沒有一點兒用嗎?」他總是這樣想。

          然后,感冒的確「治愈」了。

          「我吃了好幾種藥,總有一種管用了」。這是一個典型的中國人面對感冒的做法。

          實際上,在中國治療感冒,就是一部藥物濫用史。

          感冒是一種「自限性」疾病。所謂自限性,就是疾病發展到一定程度后停止,并逐漸恢復痊愈。只需對癥治療或不治療,靠人體自身免疫力就可痊愈。

          對于如何治療感冒,幾乎所有人都有發言權。癥狀不明顯的「小感冒」常是挺挺就過去了。實在覺得渾身酸痛或者出現發熱癥狀,人們常選擇一些緩解感冒癥狀的藥物,比如對乙酰氨基酚和布洛芬可以緩解發熱,偽麻黃堿緩解鼻塞,右美沙芬緩解咳嗽。

          但這些藥物只是讓你的免疫系統消除感冒病毒的過程變得舒服一點,并不能干掉病原體。

          可以說,再厲害的抗病毒藥物,也不如人體的免疫力。大部分感冒真的是喝水喝好的,而不是吃藥吃好的。


          △ 圖片來源:assetsdelivery.com

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          蔥白和姜湯

          現代醫學出現以前,任何一種傳統醫學都很難找到感冒的致病原因,而是從疾病的癥狀出發。

          「感冒」一詞,對應的便是一組癥狀表現,而非致病原因。這與它的英文名詞「common cold」恰好對應。字面理解,便是一種普遍的冷。普遍存在、時常發生,人人都有體會。

          而在中國,「感冒」一詞更是歷史悠久,最早見于北宋的《仁齋直指方·諸風》:「感冒風邪,發熱頭痛,咳嗽聲重,涕唾稠粘」,描述的就是感冒癥狀。

          人民衛生出版社的第八版《內科學》對「普通感冒」是如此解釋的:普通感冒為病毒感染引起,俗稱「傷風」,又稱急性鼻炎或上呼吸道「卡他」。

          由此可見,感冒的群眾基礎很龐大。不僅人人可感,連我們的祖宗先人也會一邊留著鼻涕一邊談論著「傷風」。

          家家流傳的治療感冒的民間偏方也是耳熟能詳。渾身發冷,就蔥白煮水或灌下一碗姜湯發汗;喉嚨腫脹、渾身發熱,就要用到一些清熱解毒的中草藥。

          用中藥治療感冒,是中國人的集體記憶。

          △ 圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫

          在今天,我們很少在感冒時使用中草藥煎服,但是像板藍根沖劑、藿香正氣水、雙黃連口服液、維 C 銀翹片等中成藥依然擁有很大市場。

          但隨著對藥品市場的監管越來越嚴格,其實我們也會發現,某些治療感冒的中成藥隱藏著危險因素。

          以藿香正氣水為例,其中含有毒性藥材「生半夏」。

          研究顯示,半夏對動物胚胎有顯著的毒性作用,可導致胚胎早期死亡和胎兒發育致畸等生殖毒性。半夏還可導致神經系統出現抑制甚至麻痹作用。

          在 2015 版的中國藥典中,已經明確把半夏列入了毒性藥材目錄中。

          「中西藥結合療效好」常用于這種「自限性」的疾病。不用吃藥,5~7 天也會痊愈的普通感冒患者,對中成藥的接受度頗高。

          中醫理論中,連翹具有「疏風解表,清熱解毒」的作用。維 C 銀翹片這種既含有維生素 C,又有連翹的藥品,貌似是一種不錯的選擇。

          然而,發表在知名循證醫學雜志「Cochrane Database of Systematic Reviews」上的系統評價表明:維生素 C 對預防普通感冒沒有顯著效果,對于縮短感冒癥狀的持續時間只有較弱的效果。

          一些人認為含有中藥連翹成分的藥物,比起純粹的西藥來,副作用低。實際上,維 C 銀翹片中,有兩種緩解感冒癥狀的西藥,即用于解熱鎮痛的對乙酰氨基酚(撲熱息痛)和抗過敏的馬來酸氯苯那敏(又名撲爾敏)。

          到底是中藥起了作用,還是西藥起了作用?

          恐怕又只能搬出那句所謂的「中西藥結合療效好」了。

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          吃錯藥:炎癥與抗生素?

          感冒藥物的濫用,始于對「到底什么是感冒」的困惑。

          人民衛生出版社第八版《內科學》,在「急性上呼吸道感」的臨床表現中,將「普通感冒」列在了第一條。與它并列的是急性病毒性咽炎或喉炎、細菌性咽-扁桃體炎等類型。

          我們也常聽到這樣的說法:上呼吸道感染簡稱上感,又稱普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。上感在廣義、狹義上的區分,常使人們感到迷惑:「我的喉嚨、鼻子感到不舒服,難道不是感冒嗎?」

          實際上,一些急性上呼吸道的感染不一定全是是感冒。進入呼吸道引起感染的病原體,不僅有病毒、細菌、還有衣原體和支原體。只有病毒引起的,才能稱之為感冒。因為致病原因不同,治療的藥物自然是不同的。

          此處,另一個誤會又產生了:上呼吸道感染說明有炎癥,炎癥需要消炎藥,抗生素是用來消炎的,所以,我需要吃抗生素。

          感冒需要吃「消炎藥」,也是中國人根深蒂固的一種想法。此處的「消炎藥」又被窄化為了抗菌素中的抗生素。

          抗生素只對細菌有效,對病毒引起的感冒并無效果,為什么會產生感冒也要吃抗生素的結果呢?

          多年以前,醫生普遍認為病毒引起的感冒也常發展出一些細菌感染為主的并發癥,如細菌性咽-扁桃體炎、細菌性鼻竇炎,所以那時的治療共識是給感冒患者應用抗生素可以對抗這些并發癥。

          但隨著醫學的發展和進步,發現不加區分的給感冒患者用抗生素,對病情毫無益處,也無法預防細菌感染。

          濫用抗生素只會催生出對抗生素耐藥的細菌,甚至是會出現現有抗生素都奈何不了的「超級細菌」。

          △ 圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫

          實際上,現代醫學發現可以治療感染的青霉素,僅僅只有 90 年。

          1942 年青霉素藥物正式進入臨床后,抗生素使許多曾嚴重危害人類生命的感染性疾病得到了有效的控制,人類的平均壽命因此延長了 15~20 年。

          青霉素的出現,無異于「神藥」降世。

          新中國成立之前,我國臨床上使用的青霉素完全依賴進口,青霉素的時價比黃金還貴。

          鄭智敏在《中國處方藥》雜志發表的文章《抗生素產業東方崛起》提到,建國前,1 支 20 萬單位、0.12 g 的青霉素相當于黃金 0.9 g、大米 13.1 kg。

          青霉素被引進之后,曾經讓醫生束手無策的肺炎、傷寒、猩紅熱、化膿性咽喉炎、白喉、敗血病等疾病有藥可治,死亡率大幅降低。

          20 世紀 50~70 年代,我國研究出青 (青霉素)、鏈 (鏈霉素)、土 (土霉素)、四 (四環素) 這四大抗生素的發酵、提煉新工藝。「四大素」逐漸廣泛應用于我國的醫學臨床。

          當時醫生對于感冒也會引起細菌感染的認識,使其在治療感冒過程中,經常使用青霉素、土霉素、四環素等抗生素。醫學認識的局限性甚至出現了具有時代特征的「四環素牙」。

          在中國,幼年時使用土霉素、四環素等四環素類抗生素而引起牙齒著色、合并牙釉質發育不全的結果,直到 20 世紀 70 年代中期才引起注意。

          抗生素的「神奇」作用,使人們無比信賴抗生素。中國在上個世紀 90 年代以后逐漸成為抗生素生產大國,也使普通人接觸和使用抗生素的機會越來越多。

          世界衛生組織的調查結果顯示:中國住院患者抗生素的使用率高達 80%,其中使用廣譜抗生素和聯合使用兩種以上的抗生素的比率高達 58%,遠超出 30% 的國際水平。

          濫用抗生素是我國最嚴重的藥物濫用行為之一,據不完全統計,在限制使用抗生素以前,無指征預防使用抗生素現象約占其中的 30%~45%。

          抗生素在中國的使用,商業起到了推波助瀾的作用。零售藥店在中國的興起,使人們自主購買感冒藥物成為可能。

          1993 年,深圳市中聯大藥房成立。根據一些公開報道和資料顯示,深圳藥品零售行業的發展,催生出國內第一批連鎖藥房。

          隨著零售藥店在全國遍地開花,藥店成為了普通人購買抗生素藥物的主要場所。

          △ 圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫

          從醫生對病人感冒治療觀念的傳達、再到治療觀念的深入人心,總是存在滯后性。在醫生不再使用抗生素治療感冒很多年后,「用抗生素治感冒」的觀念依然沒有消除。嗓子疼喉嚨痛還是會習慣性的吞下一粒頭孢。

          盡管抗生素已經成為處方藥,但依然有一些人去零售藥房尋找頭孢等抗生素。在商業利益面前,也還是有商家在悄悄售賣。

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          抗病毒「神藥」的流行

          我們在遭遇感冒時,治療方案常常左右搖擺,爆發了一場關于感冒觀念的大 PK。

          感冒到底怎么治?是該吃抗病毒藥還是多喝熱水?

          如果家里有一位堅定的「多喝熱水派」和一位「抗病毒派」,小朋友崩潰的心情也是可想而知。

          一般而言,感冒被分為「普通感冒」和「流行性感冒」兩類,均是由病毒引起的。弄不清這兩種類型,常容易陷入濫用抗病毒藥的誤區。既然都是由病毒引起的,并且都有傳播性,為什么還要做區分呢?

          從感冒癥狀來看,普通感冒的癥狀是打噴嚏、流鼻涕、鼻塞,有時伴有咽痛、發熱或肌肉疼痛等癥狀。發熱程度不高,僅僅持續 1~2 天,很少見到并發癥。

          而流感的第一條癥狀就很嚇人,描述為「全身中毒癥狀」:有明顯的發熱、乏力、全身酸痛等;發熱程度很高,甚至達到 39~40 攝氏度,并持續 3~5 天;還會合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎。

          也就是說,流感比普通感冒癥狀重,高危人群若不及時治療,可能會出大事兒。

          說到這兒,聰明的你一定可以搶答出「癥狀重的去醫院,癥狀輕的喝水,」這個答案。

          實際上,感冒被分為「普通感冒」和「流感」的另一個原因是用藥的收益風險比。

          引起普通感冒的病毒是鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒等感冒病毒。目前尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物,而且人體免疫系統在 3~5 天內就可以把普通感冒病毒從體內清除。

          所以,有一種戲謔的說法:「感冒不吃藥得一星期才好,吃藥只要 7 天就好了」。

          需要抗病毒治療的,是流行性感冒。流感是由流感病毒引起的,分為甲、乙、丙三型。其中甲型變異性最強,可導致世界范圍流行。

          說到這兒,中國人發覺自己是流感癥狀就開始吃藥的固有觀念又發作了。不加區分的吃抗病毒藥,甚至到了用抗病毒藥物來預防感冒的的地步。

          最觸目驚心的一起濫用抗病毒藥物的社會新聞發生在幼兒園。2013 年,甘肅省蘭州市某幼兒園給部分孩子喂食利巴韋林沖劑以預防感冒。

          而這種處方藥物,未經醫師許可,是絕不能隨意服用的。

          現代醫學在 1972 年發明了廣譜抗病毒藥利巴韋林。又稱病毒靈、病毒唑。利巴韋林作為經典的抗病毒藥物曾經在臨床上經久不衰。實際情況則是該藥體外實驗具有抗病毒作用,但用于人體后實際效果并不確切。

          知名藥師冀連梅在《濫用這個藥危害大,大部分人都用錯了》一文中提到:利巴韋林的俗稱「病毒唑」,因為帶有病毒二字,誤導一些人,以為它對什么病毒都管用。

          濫用利巴韋林治療感冒最為常見。利巴韋林的劑型非常多。不僅有片劑、顆粒劑、口服液,還有分散片和氣霧劑。不僅如此,利巴韋林非常易得,在零售藥店都能隨便買到。

          △ 圖片來源:電商網頁截圖

          丁香園在《病毒性感染:什么時候用抗病毒藥?什么時候不推薦?》一文中提到,「利巴韋林夸張一點的過去使用現狀:傷風感冒來一支,發熱不退來一支,咽峽皰疹來一支,咳嗽喘息來一支……不明原因來一支,靜脈不行可口服,口服不行可霧化,總有一款適合你!」

          據國家食品藥品監督管理總局關于修訂利巴韋林顆粒劑說明書的通知,國食藥監注 [2006] 69 號文件指出:本品適用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎,皮膚皰疹病毒感染,兒童藥目前尚缺乏詳細的研究資料。

          2017 年世界衛生組織發布的第 6 版兒童基本藥物標準清單提示:利巴韋林僅用于病毒性出血熱(流行性出血熱)患者的治療。

          一般感冒只有很少一部分跟呼吸道合胞病毒有關,因此使用利巴韋林治療和預防感冒是無效并且危險的。

          并且,利巴韋林在臨床已證實對胎兒有致畸性。即使接觸低至 1% 的治療劑量也會產生明顯的致使胎兒畸形的可能性。

          然而中國人在「感冒就要抗病毒」的觀念下,依然無差別的大量使用抗病毒藥物。

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          商業廣告的力量

          不得不說,大眾傳媒無孔不入的傳播效果,為科普「感冒由病毒引發」起到了壓倒性的作用。

          20 世紀 90 年代開始,電視成為全中國老百姓接受程度最高的傳播媒介。電視廣告的傳播效果超過了報紙、雜志等其他媒介手段。

          大量的感冒藥占據了電視廣告的重要時段。

          早在 1986 年,某藥物就發出了第一句今天聽來仍然熟悉的廣告語:「早一粒,晚一粒,遠離感冒困擾」。

          「白天服白片,不瞌睡;晚上服黑片,睡得香」,則是 80 后、90 后對電視洗腦廣告詞的集體記憶。

          許多人都還記得這句廣告語:「感冒是病毒引起的」。在這條電視廣告里,專家振臂一呼,會場里所有人都站起來熱烈鼓掌。

          今天看起來「簡單粗暴」的廣告場景,讓這種觀念逐漸深入了普通消費者。

          △ 圖片來源:廣告視頻截圖

          快克藥業的總經理何天立在接受《廣告人》雜志采訪時說:快克是率先運用「金剛烷胺」的感冒藥,也是「抗病毒、治感冒」用藥理念的首倡者。

          何天立提到了抗病毒藥金剛烷胺進入中國的過程:

          • 20 世紀 60 年代以前全人類都沒有抵御感冒病毒的有效藥物;

          • 20 世紀 60 年代,美國宣布發明了金剛烷胺,這是全世界第一個抗流感病毒的特效藥;

          • 上世紀 80 年代中期到 90 年代初,正是金剛烷胺這一劃時代的抗病毒感冒藥進入中國普及和推廣的階段。

          抗病毒類的復方感冒藥,得到了醫院的認可和大量采用。相繼被人大、政協兩會指定為上會使用藥品及國家領導人出訪非洲時的國家禮品。

          快克藥業的總經理回憶說:「90 年代初期,快克品牌剛剛推出不久,由于市場及醫、患的高度認可,產品一時間供不應求。致使兩會上代表們感冒配藥,沒法一人配給一板,只能用剪刀半板一人的給藥。快克緊俏的盛景一直持續到 96 年。」

          金剛烷胺已經是市面上主導復方感冒藥的常規成分。但曾經轟動一時的首個抗病毒藥物如今已經風光不再。

          2012 年 5 月,國家食品藥品監督管理總局下發了通知,要求所有含有金剛烷胺的復方感冒藥禁止用于一歲以下的嬰兒,理由是這些藥在這一人群中的安全性和有效性還不確定。

          金剛烷胺只對甲型流感病毒有抑制作用,而對引起普通感冒的鼻病毒、冠狀病毒沒有作用。

          而且隨著時間變化,流感病毒產生耐藥性的速度越來越快。2015 年 10 月以來,耐藥性監測顯示,金剛烷胺、金剛乙胺等藥物對甲型 H1N1 亞型流感毒幾乎沒效果。

          用金剛烷胺來抗流感,不但沒用,還可能出現焦慮、注意力不集中、頭痛等不良反應。

          普通人治療感冒的觀念更新總是跟不上病毒的變異速度。

          也許幾年前有效的抗病毒藥物,在幾年后就產生了耐藥。而每年流感病毒的不同類型,對抗病毒藥物的要求不同。

          沒有針對性的使用抗病毒藥物治療感冒,并且使用已經普遍耐藥的抗病毒種類,就是對藥物的濫用。

          以審慎的態度來講,要想有針對性的治療流行性感冒,需要進行病原學檢查。在流感流行的情況下,把握抗病毒治療時機和正確應用抗病毒藥物顯得尤為重要。

          2017 年末至 2018 年初的這次全國爆發的流行性感冒,使抗病毒藥藥物變得十分緊俏。

          2018 年 1 月 8 日,國家衛生計生委《流行性感冒診療方案》(2018 版)對抗病毒治療的藥物進行了以下推薦:

          神經氨酸酶抑制劑(NAI)對甲型、乙型流感均有效。典型藥物為奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等。

          于是,奧司他韋被許多人視為神藥,在局部地區甚至脫銷。

          奧司他韋還有一個更讓人熟悉的名字:達菲。曾在 2009 年 H1N1 型流感爆發不久臨危受命,被世界衛生組織(WHO)緊急列入流感治療名單。

          然而,2017 年 3 月,WHO 專家委員會在《基本藥物選擇和應用執行概要 2017》中指出:越來越多的證據表明,奧司他韋在季節性流感和大流行性流感中的作用未達到先前預估的其對相關臨床結果的影響。

          委員會建議修訂藥物清單,將奧司他韋從核心藥物轉移到輔助藥物,并僅限于確診或疑似流感病毒感染的重癥住院患者。

          中日醫院呼吸專家曹彬教授在接受呼吸屆采訪時說:奧司他韋不是「神藥」,臨床評估很重要。

          曹彬教授反對所有的、疑似的流感病人無差別的使用奧司他韋。

          「在奧司他韋的使用上我是保守的醫生,早期使用奧司他韋,特別是在感染流感 48 小時內使用奧司他韋確實可以縮短病程,但獲益最多是縮短十幾個小時最多是 24 個小時的病程。」

          「對于普通的流感病人,單純表現為上呼吸道感染的輕癥的流感病人,不建議使用奧司他韋。而且,很多輕癥流感患者來到醫院時已經超過 48 小時,這是肯定不需要使用的,特別是沒有高危因素的人群。」

          「畢竟任何化學藥物都有不良反應,而大規模使用,流感病毒對所謂神藥的耐藥很快也會出現。」

          治療感冒的藥物濫用,不僅有「吃錯了藥」,還有一類是「吃多了藥」。

          雖然感冒藥種類繁多,但成分大致相似,主要含有以下成分中的幾種:對乙酰氨基酚、布洛芬、鹽酸偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏、氫溴酸右美沙芬、愈創木酚甘油醚、鹽酸金剛烷胺、人工牛黃、咖啡因等。

          由于市面上銷售的感冒藥多數是復方制劑,同時吃幾種感冒藥,就可能因藥物劑量的疊加而導致藥物過量。

          感冒藥中退熱成分「對乙酰氨基酚」(撲熱息痛)過量可造成的肝損傷,抗過敏成分「馬來酸氯苯那敏」(撲爾敏)過量則可造成患者死亡。

          早在 2007 年,美國 FDA 統計了之前收集到的不良反應數據,發現有 69 例因服用含抗過敏成分「馬來酸氯苯那敏」的感冒藥過量死亡的病例,其中多數為 2 歲以下的嬰幼兒。

          在可預見的將來,感冒病毒仍將不斷對人類進行騷擾和侵犯。「前車之鑒」就是為了讓我們能夠更有針對性、更有效的進行規范治療。

          藥,還是別亂吃的好。(責任編輯:楊璐)

          本文來自公眾號「偶爾治愈」。偶爾治愈,常常幫助,總是安慰,記錄人與疾病、衰老、死亡的相處方式。

          編輯: 黃建琴

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