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        1. 經典病例:呼吸困難查因,7 個醫生 7 種診斷

          2017-10-17 22:25 來源:丁香園 作者:燭影搖紅
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          午夜,正在慶幸今夜不是很忙,忽然來了個患者!

          患者兒子上來代訴說呼吸困難 2 天,我看病人確實呼吸困難,趕緊聽了下雙肺,可以聽到哮鳴音。

          于是我胸有成足地問:有哮喘?答:沒有!?

          我又問:他不會說話么?兒子說:會呀。我說那他自己跟我說病情吧。

          于是患者自己跟我說這 2 天喘不上來氣,否認胸疼,否認慢阻肺、結核及哮喘病史, 否認高血壓、冠心病糖尿病史。

          我還挺納悶,分明雙肺只是哮鳴音沒濕羅音啊,但是既往也見過老大一把年紀才發病的哮喘,可能是 COPD 自己不知道吧。于是我吩咐護士先給喘定,抽血氣順便查個 BNP 排除下心源性的,雖然看起來實在不像心源性的。我同時查體寫病歷。

          查體:體溫沒測,BP 120/80 mmHg,脈搏也沒數,R 29 次/分,神志清,精神差,雙瞳孔等大,光反射存在,直徑 3 mm,雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音,無濕羅音,心率 96 次/分,律齊,各瓣膜聽診未聞及病理性雜音,腹部查體無異常,雙下肢無水腫,四肢活動自如,雙巴氏征陰性。

          等我查體以及寫完病例,開了張 CT 單子打算讓患者去做 CT? 的時候,發現 2 只喘定下去,患者的呼吸困難幾乎無任何好轉,于是又給了激素,依舊無好轉。

          此時,BNP 結果也出來,正常的,說明非心源性哮喘。血氣結果是呼吸性堿中毒。pH 7.6 其它數值忘記了,不過也不關鍵。

          來診后患者予以喘定 0.5 g,甲強龍 80 mg,泮托拉唑 40 mg 應用,效差,于來診后 1 h 患者頻發吐白色泡沫痰,每次量少,伴間歇煩躁。予以咪達唑侖 5 mg 靜推效差。

          該患者來診 1.5 h 左右我確診了,CT 最終沒做。

          丁香園論壇站友 @燭影搖紅的病例分享如上,看看其他大神站友們是如何討論診斷吧。診斷明確才是正確治療的保證。

          丁香園站友@shwyj001:

          這個病例挺有意思的。先說一點,期待高手分析。

          首先呼吸困難是肯定的,那么就要考慮呼吸困難的原因了。

          1. 肺源性:首先患者雙肺哮鳴音切無三凹征,激素、喘定治療無明顯效果。基本可排除胸膜疾病(氣胸、胸腔積液)、呼吸道梗阻、COPD 等肺源性疾病;

          2. 心源性:患者 BNP 不高,初步排除;

          3. 中毒:高度懷疑,于來診后 1 小時患者頻發吐白色泡沫痰,每次量少,伴間歇煩躁。不除外有機磷中毒;

          4. 血液疾病:患者如為重度貧血,不應該直接以呼吸困難入院,且有既往史,暫不考慮;

          5. 神經源性:患者四肢活動自如,雙巴氏征陰性,初步可排除。

          綜上,考慮患者為中毒(有機磷)。

          丁香園站友@zwm975268:

          我覺得有機磷中毒不像,有機磷中毒中度以上才有呼吸困難,那么應該有出汗,瞳孔縮小。若是口服有機磷一般也應該有胃腸道癥狀,可很快被家人發現,除非沒和家里人在一起住。

          若是經皮膚接觸導致肺水腫呼吸困難,聽診應該有濕羅音,不應該是呼堿,應該是呼酸吧?而且估計病人就意識不清了。呼吸道中毒少見,患者睡覺的屋里放著農藥呢?

          我瞎猜一個會不會是「戒斷綜合征」。

          丁香園站友@tla007:

          患者頻發吐白色泡沫痰,每次量少,伴間歇煩躁,難道是:癲癇?

          丁香園站友 @shaolidaifu:

          從病史看,氣胸、支氣管哮喘、心源性哮喘、糖尿病酮癥酸中毒基本可以排除,呼吸音粗,可聞及哮鳴音,說明中樞呼吸驅動還可以,暫時不考慮中樞性或肌病所致,患病部位可能還是在支氣管-肺,那么會是啥病?

          有個奇怪的癥狀,就診 1 h 后出現「患者頻發吐白色泡沫痰,每次量少,伴間歇煩躁。」說明患者之前沒有類似癥狀,病情似有加重傾向。

          1. 難道真是樓上說的有機磷中毒?但是瞳孔不小,沒見其他腺體分泌旺盛的現象,不是很支持。至于其他東西中毒(比如酸堿傷及氣道)不好說。

          2. 氣道異物,臨床癥狀和體征支持不?

          3. 肺栓塞患者會出現呼吸困難、呼吸性堿中毒。

          4. 癔病,沒轍了才考慮它。

          比較難的病例,大家繼續。

          丁香園站友 @wcl811015:

          患者血壓平穩,心率稍快,呼吸促,血氣提示呼堿,如果氧合正常,則心肺源性的都可排除,

          有機磷中毒可能性小,因為患者無皮膚濕冷、瞳孔縮小、心率減慢,肺部也只是哮鳴音而不是濕羅音,僅一項口吐少量白沫支持,故可基本排除。

          總之,無 PO2 下降、酸中毒、CO2 潴留、休克,感覺呼吸中樞沒有被刺激的因素,感覺患者一般情況尚可,也能講話,不如讓他運動一下看看癥狀會不會加重?

          在沒有其他病史資料提供的情況下,只能考慮癔癥了,呼吸促應該是強迫性的。

          丁香園站友 @iris_palm:

          該患者來診后 1.5 h 就確診了,這么短的時間內膽堿酯酶結果能出來么?要靠有機磷氣味確診的話,患者兩天前就已經出現呼吸困難了,應該兩天前就中毒了,正如其他戰友說的,沒有瞳孔變化,沒有消化道癥狀,很少有支持點。

          氣管異物的話,CT 也沒拍,X 線有時候不一定能發現。沒有既往病史,COPD 等不像...?

          狂犬病能解釋,如果出現恐風恐水等癥狀,加上有被瘋狗咬的病史,能很快做臨床診斷。

          丁香園站友 @xuanlg:

          這個病人以呼吸困難為主訴入院,體查只有雙肺聞及哮鳴音。經過平喘,激素,抑酸及鎮靜效果不理想。

          1. 首先通過病史、年齡及治療,哮喘的確不支持;

          2. 鎮靜不理想,癔癥應該不像;

          3. 患者神志清,有中樞病變引起呼吸困難不像;

          4. 有機磷中毒的話影響呼吸的話,只有哮鳴音沒有濕羅音也說不過去。

          有人提到狂犬病,這病例本人大概就遇到 4 個左右,有一兩個還不是很典型,不怕風和水,就是有被動物咬史,及精神癥狀、死亡時間也特別快,一般 1~3 天,不過以呼吸困難及雙肺聞及哮鳴音為主要癥狀是沒有見過,反正也要詳細問病史啦。

          最后我覺得支氣管異物也有可能。

          病例結果已出,>>>點此查看

          編輯: 干舒蕾

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