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        1. 曹彬教授:積極準備 科學應對新發呼吸道傳染病

          2016-05-08 14:13 來源:丁香園 作者:姚俊華
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          在2016呼吸學科建設明道論壇暨全國呼吸與危重癥醫學科主任研修班第二期上,中華醫學會呼吸病學分會青年委員會副主任委員、中日醫院呼吸與危重癥醫學科二部主任曹彬教授做了《積極準備科學應對新發呼吸道傳染病》的報告。

          綜合醫院必須構建有效的呼吸道傳染病防控體系

          王辰院士2009年曾在《中華醫院管理雜志》上專門撰文《扎實構建綜合醫院呼吸道傳染病的防空體系》,指出呼吸道傳染病防控體系構建的關鍵在于高度重視,思想統一,加強領導與組織管理,加強以醫務人員為重點的員工培訓,切實加強醫院感染學科建設,切實加強醫院內感染控制體系建設,建立與傳染病診治有密切工作聯系的部門或單位之間的協調機制,充分保證藥品、物品供應,做好應急人力儲備,加強防控與診療方面的科學研究。

          回頭去看,本世紀初新發傳染病不斷出現。2003年我們應對SARS的工作做得非常倉促。2009年全球爆發新型甲型HIN1流感,死亡1.8萬例,但實際上發病人數遠超這個數目。2012年中東MERS首發于沙特,逐漸蔓延至歐洲。2015年韓國首爾發生MERS院內播散,共186人感染病毒,其中38人喪生。2013年中國人感染H7N1禽流感死亡率超過30%。2014年西非埃博拉出血熱致5000人死亡。2016年3月,國內第一例輸入性黃熱病感染病例從安哥拉首都來到北京,經救治無效死亡。有些傳染病本身不是一個新發的傳染病,但是在全球密切交流的過程當中,以前幾乎銷聲匿跡的疾病開始出現。

          10年間,我國新發呼吸道傳染病應對能力不斷提高。從2003年SARS倉促應戰的深刻教訓中發現我國新發傳染病的研究亟待加強;到2009年主動應對、科學防控新型H1N1流感,取得國際領先、舉世公認的重大科技創新和突破;再到2013年快速反應、從容應對人感染H7N9禽流感,在對病原的快速確認、疫情的有效控制方面取得了巨大進步。

          綜合醫院是防治新發下呼吸道感染的主戰場。下呼吸道感染患者的首發癥狀沒有特異性,首診的醫院常不是傳染病醫院,而是綜合醫院。綜合醫院在傳染病衛生防控體系中起到關鍵性作用,早期確診,可以及時切斷傳播途徑,控制傳染病的擴散;而延誤診斷,就有可能造成爆發流行。

          建立新發呼吸道傳染病防治及臨床研究體系

          新發呼吸道傳染病防治及臨床研究體系建立主要包括3個方向的內容。

          第一,診斷方法研究,首先要把疾病第一時間診斷出來,即建立呼吸道傳染病病原學分子診斷體系,開展呼吸道傳染病的特異性血清學炎癥標志物的篩查研究;第二,流行病學研究,包括疾病潛伏期、傳染期及其他臨床特征的了解,開展呼吸道傳染病的臨床和分子流行病學研究等。第三,治療干預研究,開展呼吸道傳染病所致肺炎的規范化診療路徑研究,建立重癥肺炎分子診斷平臺和優化臨床防治方案,開展治療研究等。

          1.新發呼吸道傳染病的確認

          在綜合性醫院,臨床微生物與感染實驗室在新發呼吸道傳染病散發病例的早期識別中起重要作用。臨床醫生只能從臨床判斷中提出可能性,呼吸道傳染病的臨床確認必須通過實驗室檢查。

          以2009年5月23日在北京朝陽醫院診斷的1例重癥H7N9病例過程為例。此例病例是2009年北京第5例,也是第1例重癥H7N9患者。

          患者主因「高熱,咳嗽咳痰,呼吸困難2天」于2013年7月18日轉入。患者7月13日無明顯誘因出現發熱,服用「感冒藥」無效,7月14日當地診所輸液治療2天(抗菌藥、退熱藥),最高體溫40℃,7月15日就診于當地醫院,胸片示:左肺肺炎。肺部CT示:左上肺大片實變,先后用藥頭孢孟多、莫西沙星、美羅培南。既往體檢,無疫區旅游史,近2周無流感、發熱患者接觸史,無活禽、禽肉、蛋類接觸史。

          7月18日來院后,出現劇烈咳嗽、粉紅色泡沫痰、呼吸困難,高熱,胸片較7月15日明顯加重。臨床醫生根據這些臨床征象,懷疑流感病毒感染,標本送檢到實驗室后,當天痰甲型流感病毒核糖核酸檢測陽性,人感染H7N9禽流感病毒核糖核酸檢測強陽性。患者在入院24小時得到病原學診斷,經北京市疾病預防控制中心復核,得到確認。

          首例患者的確認,對于整個醫院采取有效、及時、科學的防控的指導作用非常重要。

          2.呼吸道傳染病流行病學研究

          基于對SARS臨床規律的認識,王辰院士提出五分類處理原則,為科學甄別、診斷與處理SARS提供了重要依據。

          表 ?SARS臨床處理五分類原則

          分診類別

          相應處理原則

          不是SARS

          排除,回家或轉正常就診

          不像SARS

          醫學觀察(家庭隔離,電話隨訪)

          疑似診斷

          留院觀察,居單間病房

          臨床診斷

          收治定點醫院,居單間病房

          確定診斷

          收治定點醫院,可多人同室

          基于嚴格住院觀察,精確描述新型甲型流感的臨床特征,探索新型H1N1流感臨床特征及核酸演變規律,成為認識新型甲型流感的可靠依據。臨床觀察和研究表明,新型H1N1流感感染表現為,以咳嗽、發熱為主要癥狀,1/3輕癥患者不發熱,臨床流行病學特征表現為潛伏期1~3天,核酸衍變規律為核酸陽性1~17天。相關研究2009年發表于N Engl J Med,同期配發述評。

          北京朝陽醫院2009-2014年流感病毒核酸檢測的數據與國家流感中心北方數據的「金標準」保持一致,這說明綜合性醫院實驗室能力建設非常重要,可以為臨床醫生提供第一手、準確的的病原學資料。

          3.呼吸道傳染病的治療干預研究

          2009年發表的N Engl J Med研究,對426例甲型H1N1患者進行了回顧性資料分析,351例接受奧司他韋治療,其中254例在發病48小時內服用,平均排毒時間6天。研究結果顯示超過48小時服用奧司他韋是排毒時間延長的獨立危險因素。

          2012年發表在PLos One的研究顯示,甲型H1N1患者延遲抗病毒治療(>48h)可降低死亡率。抗病毒治療對男性、14~60歲患者以及氧合指數<200 mmHg有更好的保護性作用,正常體重成人,雙倍劑量奧司他韋不能額外獲益。

          建立新發呼吸道傳染病防治及臨床研究體系就是通過科學規劃、組織我國新發傳染病臨床研究,切實提高我國新發傳染病臨床研究水平;推動參與國際臨床研究的積極性,從而以高水平的臨床實踐改善新發傳染病防治實踐,進一步提高我國新發呼吸道傳染病的防治能力。

          編輯: 姚俊華

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